全市各有關(guān)單位：

現(xiàn)將《柳州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金付費(fèi)管理辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

柳州市醫(yī)療保障局

柳州市財(cái)政局

柳州市衛(wèi)生健康委員會(huì)

2023年12月28日

柳州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金付費(fèi)管理辦法

第一章?總則

第一條 為深化醫(yī)保支付方式改革，保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣西推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展實(shí)施方案的通知》（桂政辦發(fā)〔2021〕102號）和《自治區(qū)醫(yī)保局 自治區(qū)財(cái)政廳 自治區(qū)衛(wèi)生健康委 自治區(qū)中醫(yī)藥局關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體醫(yī)保支付方式改革實(shí)施方案的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔2023〕24號）（以下簡稱緊密型縣域醫(yī)共體政策）等文件精神，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法所指的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、離休人員醫(yī)療管理、生育保險(xiǎn)等（以下統(tǒng)一簡稱醫(yī)療保險(xiǎn)）；基本醫(yī)療保險(xiǎn)是指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三條 生育保險(xiǎn)按照《廣西壯族自治區(qū)職工生育保險(xiǎn)暫行辦法》（桂政辦發(fā)〔2023〕45?號）文件要求，與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施。

第四條 醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)管理以“保障基本、建立機(jī)制、因地制宜、統(tǒng)籌推進(jìn)”為原則。堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，不斷提高基金使用效率，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。

第五條 建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機(jī)制、“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過加強(qiáng)自我管理，從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。

第六條 對本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店（以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）實(shí)行以總額預(yù)算管理為基礎(chǔ)，根據(jù)不同的醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)采取按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG付費(fèi)）為主，按病種、按人頭、按床日和按項(xiàng)目付費(fèi)等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合付費(fèi)結(jié)算方式。

第七條 醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額預(yù)算，以柳州市人大審查批準(zhǔn)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算（以下簡稱基金預(yù)算）為基礎(chǔ)，確定醫(yī)療保險(xiǎn)年度支出預(yù)算總額（以下簡稱業(yè)務(wù)支出預(yù)算）。

第八條 探索完善緊密型醫(yī)療聯(lián)合體相關(guān)醫(yī)保支付政策。對達(dá)到緊密型縣域醫(yī)共體標(biāo)準(zhǔn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按緊密型縣域醫(yī)共體政策執(zhí)行。

第二章?業(yè)務(wù)支出預(yù)算

第九條 年度終了前，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)根據(jù)基金運(yùn)行情況、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平以及醫(yī)療保障工作計(jì)劃等因素編制下年度基金業(yè)務(wù)預(yù)算方案草案，經(jīng)征求財(cái)政、衛(wèi)生健康部門意見，市醫(yī)療保障行政部門審定形成方案后，由醫(yī)療保障經(jīng)辦部門執(zhí)行。

第十條 市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)基金預(yù)算批復(fù)情況，結(jié)合基金運(yùn)行情況，對因重大政策調(diào)整、嚴(yán)重影響基金預(yù)算執(zhí)行或基金平穩(wěn)運(yùn)行的情況，每年第三季度可編制本年度基金業(yè)務(wù)預(yù)算調(diào)整方案草案，經(jīng)征求財(cái)政、衛(wèi)生健康部門意見，市醫(yī)療保障行政部門審定形成方案后，由醫(yī)療保障經(jīng)辦部門執(zhí)行。

第十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出包括：（1）職工醫(yī)保個(gè)人賬戶（含原個(gè)人儲蓄賬戶）支出、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出和大額醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出；（2）生育支出預(yù)算；（3）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人賬戶支出、大病保險(xiǎn)保費(fèi)支出、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出；（4）離休人員醫(yī)療費(fèi)（個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)）支出。

第十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支出預(yù)算包含以下項(xiàng)目：

（一）門診統(tǒng)籌支出預(yù)算；

（二）單列門診統(tǒng)籌支出預(yù)算；

（三）門診特殊慢性病統(tǒng)籌支出預(yù)算；

（四）住院統(tǒng)籌支出預(yù)算；

（五）家庭病床統(tǒng)籌支出預(yù)算；

（六）單病種付費(fèi)統(tǒng)籌支出預(yù)算；

（七）異地結(jié)算（含市內(nèi)手工結(jié)算）統(tǒng)籌支出預(yù)算；

（八）大病保險(xiǎn)保費(fèi)支出預(yù)算；

（九）意外傷害門診支出預(yù)算；

（十）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)支出預(yù)算；

（十一）年度預(yù)算調(diào)節(jié)基金；

（十二）法律法規(guī)規(guī)定的其他支出預(yù)算。

第十三條 大額醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出包含以下項(xiàng)目：

（一）大額統(tǒng)籌支出預(yù)算；

（二）大額補(bǔ)助支出預(yù)算。

第十四條 生育待遇支出預(yù)算包括以下項(xiàng)目：

（一）生育醫(yī)療費(fèi)支出預(yù)算；

（二）生育津貼支出預(yù)算。

第十五條離休人員醫(yī)療費(fèi)支出預(yù)算總額包括以下項(xiàng)目：

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金支出預(yù)算；

（二）藥店統(tǒng)籌支出預(yù)算；

（三）法律法規(guī)規(guī)定的其他支出預(yù)算。

第十六條 業(yè)務(wù)支出預(yù)算的編制原則。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立集體談判協(xié)商機(jī)制，結(jié)合定點(diǎn)管理和基金運(yùn)行情況合理分塊編制基金業(yè)務(wù)預(yù)算，探索建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金使用管理目標(biāo)。

緊密型縣域醫(yī)共體“打包”預(yù)算。按緊密型縣域醫(yī)共體政策要求編制預(yù)算。

對實(shí)行定點(diǎn)管理的門診統(tǒng)籌、門診特殊慢性病，每年根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選點(diǎn)人數(shù)、相關(guān)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的包干定額。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因選點(diǎn)人數(shù)較少、區(qū)域醫(yī)療資源分布不均衡造成相應(yīng)預(yù)算過低的情況，可編制保底預(yù)算。

（一）個(gè)人賬戶支出，大額醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出；生育待遇支出預(yù)算，參考?xì)v年實(shí)際消費(fèi)支出、政策調(diào)整情況、預(yù)算收入和預(yù)測性支出等有關(guān)因素確定。

（二）離休人員醫(yī)療費(fèi)支出，參考上年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用和年度預(yù)算收入、政策調(diào)整等有關(guān)因素編制。

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支出預(yù)算總額，以年度統(tǒng)籌基金收支預(yù)算為基礎(chǔ)，結(jié)合“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，綜合考慮基本醫(yī)療保險(xiǎn)歷年統(tǒng)籌基金收入增長、消費(fèi)支出增長、結(jié)算支出增長，醫(yī)保政策調(diào)整和險(xiǎn)種運(yùn)行等實(shí)際情況，進(jìn)行科學(xué)測算、合理確定。其中：

1.門診統(tǒng)籌支出預(yù)算。指用于支付普通門診疾病治療統(tǒng)籌基金支出的費(fèi)用（含統(tǒng)籌藥店支出，下同）。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行人頭付費(fèi)，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年末門診選點(diǎn)人數(shù)、全市參保人員就診率、人頭費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)因素確定。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保暫按項(xiàng)目付費(fèi)，不斷探索適合城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌管理的付費(fèi)模式。

2.門診特殊慢性病統(tǒng)籌支出預(yù)算。指用于門診特殊慢性病治療的統(tǒng)籌基金支出的費(fèi)用（含統(tǒng)籌藥店支出，下同）。根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年末實(shí)際病種選點(diǎn)人數(shù)、慢性病病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)因素確定，不斷探索適合門診特殊慢性病管理的付費(fèi)模式。

3.住院點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)統(tǒng)籌支出預(yù)算。指按照點(diǎn)數(shù)法核算，用于支付住院待遇（含實(shí)際在門診治療，享受住院統(tǒng)籌待遇的結(jié)算方式，包括但不限于DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)、按點(diǎn)數(shù)法核算的日間治療、日間手術(shù)、急診留觀等）的統(tǒng)籌基金支出的費(fèi)用。住院點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)統(tǒng)籌支出預(yù)算實(shí)行以收定支、聯(lián)動(dòng)管理，除按規(guī)定列支的統(tǒng)籌支出預(yù)算外，其他費(fèi)用納入住院點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)統(tǒng)籌支出預(yù)算。

4.單列門診統(tǒng)籌、家庭病床、單病種、異地結(jié)算（含市內(nèi)手工結(jié)算）、意外傷害門診等統(tǒng)籌基金支出預(yù)算，按上年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的統(tǒng)籌支出金額為基數(shù)，參考近三年實(shí)際消費(fèi)支出、結(jié)算支出、政策調(diào)整情況等有關(guān)因素確定。

5.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)、大病保險(xiǎn)保費(fèi)支出及其他法律法規(guī)和新政策等規(guī)定的其他支出，按相關(guān)文件要求編制預(yù)算。

第十七條 業(yè)務(wù)支出預(yù)算的分配。

（一）個(gè)人賬戶支出，大額醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出；生育醫(yī)療費(fèi)支出、生育津貼支出；大病保險(xiǎn)保費(fèi)支出等僅編制年度支出總額，不進(jìn)行具體分配。

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支出預(yù)算分配。

城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌、門診特殊慢性病統(tǒng)籌，在編制年度支出預(yù)算總額的同時(shí)，分配至各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；其他預(yù)算支出項(xiàng)目僅編制年度支出總額，實(shí)行總控管理，不分配具體預(yù)算金額至醫(yī)療機(jī)構(gòu)；定點(diǎn)零售藥店統(tǒng)籌支出預(yù)算僅編制總額，不單獨(dú)分配，按項(xiàng)目付費(fèi)，另有規(guī)定的從其規(guī)定。

（三）離休人員醫(yī)療費(fèi)支出在編制年度支出預(yù)算總額的同時(shí)，僅分配定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支出預(yù)算。定點(diǎn)零售藥店支出預(yù)算僅編制總額，不單獨(dú)分配，按項(xiàng)目付費(fèi)，另有規(guī)定的從其規(guī)定。

第三章?預(yù)付金與服務(wù)質(zhì)量保證金

第十八條 建立醫(yī)療費(fèi)用年度預(yù)付周轉(zhuǎn)金制度。為緩解定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金運(yùn)行壓力，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按協(xié)議約定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付部分醫(yī)保資金，作為周轉(zhuǎn)金。開展DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以上年度該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金（點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)）月均支付費(fèi)用，預(yù)付1個(gè)月的周轉(zhuǎn)金。緊密型縣域醫(yī)共體按照“打包”總額月平均數(shù)的3倍向醫(yī)共體牽頭醫(yī)院撥付周轉(zhuǎn)金。

第十九條 實(shí)行帶量采購結(jié)算周轉(zhuǎn)金預(yù)付制度。按照《自治區(qū)醫(yī)保局關(guān)于做好我區(qū)藥品帶量采購貨款結(jié)算有關(guān)工作的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔2020〕18號）要求執(zhí)行。如上級部門出臺新政策，按新政策執(zhí)行。

第二十條 實(shí)行服務(wù)質(zhì)量保證金制度。以定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)當(dāng)年度申報(bào)的合規(guī)醫(yī)保費(fèi)用為基數(shù)，按月提取5%作為服務(wù)質(zhì)量保證金，年度清算時(shí)，根據(jù)年度醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果進(jìn)行年終清算。

第四章?月度預(yù)撥付

第二十一條 應(yīng)給付定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金采取按月度預(yù)撥付，年終清算的方式支付。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)落實(shí)屬地管理責(zé)任，市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

第二十二條 住院點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，根據(jù)上年度各月住院統(tǒng)籌基金消費(fèi)占比等因素分配月度統(tǒng)籌預(yù)算金額。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診慢性病、城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌、離休人員醫(yī)療費(fèi)支出預(yù)算按月平均分配。

第二十三條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月10日以前（遇法定節(jié)假日順延）提交對賬申請并提交上月度醫(yī)保消費(fèi)報(bào)表至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行對賬，對賬平衡后，除大病保險(xiǎn)費(fèi)用及其他文件規(guī)定單獨(dú)由承辦單位撥付的費(fèi)用按相關(guān)文件要求撥付外，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在30個(gè)工作日內(nèi)扣除服務(wù)質(zhì)量保證金后撥付費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逾期不申請對賬的，費(fèi)用延至下月核算撥付。

第二十四條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按以下方式對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)月度申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行預(yù)撥付。

（一）對于按月分配至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算，申報(bào)金額在月度預(yù)算之內(nèi)，按統(tǒng)籌基金實(shí)際消費(fèi)的95%撥付；超出月度預(yù)算的，按月度預(yù)算的95%進(jìn)行撥付，超出月度預(yù)算的部分在下月或年終清算時(shí)按規(guī)定清算。

（二）個(gè)人賬戶、大額醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出按月度實(shí)際消費(fèi)支出的95%預(yù)付。

（三）單病種付費(fèi)項(xiàng)目按定額標(biāo)準(zhǔn)扣除現(xiàn)金等其他非醫(yī)保支付金額后按95%預(yù)付。

（四）家庭病床和癱瘓集中護(hù)理、單列門診統(tǒng)籌、在校生意外傷害按月度實(shí)際消費(fèi)支出的95%預(yù)付。

（五）DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)月度撥付金額根據(jù)本月定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)撥點(diǎn)數(shù)和點(diǎn)值等因素確定，即月度撥付金額為本月定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)撥總點(diǎn)數(shù)×本月點(diǎn)值－現(xiàn)金等其他非醫(yī)保支付后，按95%預(yù)撥。

（六）生育待遇支出按月度實(shí)際消費(fèi)支出的100%預(yù)付。

（七）法律法規(guī)規(guī)定的其他月度預(yù)付按相關(guān)政策執(zhí)行。

第五章 基金年終清算

第二十五條 醫(yī)療保障經(jīng)辦部門根據(jù)上年度基金實(shí)際收入、結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果，編制定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上年度年終結(jié)算草案。在征求財(cái)政、衛(wèi)生健康部門和各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表意見，經(jīng)市醫(yī)療保障行政部門審定，形成方案后由醫(yī)療保障經(jīng)辦部門執(zhí)行，6月底前完成上年度年終清算。

第二十六條 確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度清算總額。基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出實(shí)行以收定支、總額控制，以年度統(tǒng)籌基金實(shí)際收入總額，結(jié)合業(yè)務(wù)支出預(yù)算，確定年終清算統(tǒng)籌基金清算總額。

（一）當(dāng)年度統(tǒng)籌基金收入總額高于年度統(tǒng)籌基金支出預(yù)算總額時(shí)：

1.增長范圍在5%（含）以內(nèi)的，年度清算統(tǒng)籌基金總額按年度統(tǒng)籌基金收入總額確定；

2.增長范圍在5%以上的，年度清算統(tǒng)籌基金總額=年度統(tǒng)籌基金支出預(yù)算總額+年度統(tǒng)籌基金支出預(yù)算總額×5%，超出部分的基金納入滾存結(jié)余。

（二）當(dāng)年度統(tǒng)籌基金收入總額低于年度統(tǒng)籌基金支出預(yù)算總額，且統(tǒng)籌基金滾存結(jié)余可支撐月數(shù)不低于6個(gè)月時(shí)：

1.減幅范圍在5%（含）以內(nèi)的，年度清算統(tǒng)籌基金總額按年度統(tǒng)籌基金支出預(yù)算總額確定，不足部分基金由滾存結(jié)余支付；

2.減幅范圍在5%至10%（含）之間的，年度清算統(tǒng)籌基金總額=年終統(tǒng)籌基金收入總額+年度統(tǒng)籌基金支出預(yù)算總額×5%，不足部分基金由滾存結(jié)余支付；

3.減幅范圍在10%以上的，年度清算統(tǒng)籌基金總額=年度統(tǒng)籌基金支出預(yù)算總額×95%，不足部分基金由滾存結(jié)余支付；

4.當(dāng)醫(yī)保基金滾存結(jié)余6個(gè)月以上部分的金額不足以支付所需補(bǔ)充金額時(shí)，按滾存結(jié)余6個(gè)月以上部分的金額補(bǔ)充支付。

第二十七條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度清算。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)各項(xiàng)目年度應(yīng)撥付金額之和，扣除月度已預(yù)付金額和年度服務(wù)質(zhì)量保金拒付金額、其他違規(guī)拒付金額后，即為年終清算金額。年度應(yīng)撥付金額包含年度服務(wù)質(zhì)量保證金。

（一）符合醫(yī)保規(guī)定的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶（含原個(gè)人儲蓄賬戶）支出、大額醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出，生育待遇支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人賬戶支出等按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算，年度應(yīng)撥金額按年度醫(yī)保消費(fèi)支出確定。

（二）統(tǒng)籌基金年度應(yīng)撥金額。

1.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌

年度應(yīng)撥付金額=年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年末實(shí)際就診人數(shù)÷全市參保人員就診率×人頭費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。

2.門診慢性病統(tǒng)籌

年度應(yīng)撥付金額=Σ本機(jī)構(gòu)年末各病種實(shí)際選點(diǎn)人數(shù)×病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。

3.單病種住院統(tǒng)籌

年度應(yīng)撥付金額=單病種統(tǒng)籌基金消費(fèi)支出+單病種差額。

4.單列門診統(tǒng)籌、意外傷害門診、家庭病床統(tǒng)籌支出年度應(yīng)撥金額實(shí)行項(xiàng)目付費(fèi)。

5.癱瘓集中護(hù)理統(tǒng)籌支出年度應(yīng)撥金額根據(jù)本年度定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)護(hù)理天數(shù)和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)確定，即年度應(yīng)撥付金額=住院天數(shù)×費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。

6.點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)統(tǒng)籌支出年度應(yīng)撥金額為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總點(diǎn)數(shù)×年度點(diǎn)值－個(gè)人賬戶（含居民醫(yī)保賬戶支出）－大額/大病－現(xiàn)金等其他非醫(yī)保支付，結(jié)余超過30%的部分不予撥付。（除按療效價(jià)值付費(fèi)的中醫(yī)病種之外）

7.異地就醫(yī)統(tǒng)籌基金支出年度應(yīng)撥付金額根據(jù)異地就醫(yī)平臺基金支出和中心報(bào)銷支出確定。

8.定點(diǎn)藥店統(tǒng)籌支出年度應(yīng)撥付根據(jù)本年度定點(diǎn)藥店實(shí)際消費(fèi)支出確定，按項(xiàng)目結(jié)算。

（三）大病保險(xiǎn)保費(fèi)和虧損分?jǐn)偨y(tǒng)籌支出年度結(jié)算應(yīng)撥金額根據(jù)本年度實(shí)際參保人數(shù)、保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及協(xié)議相關(guān)規(guī)定確定。

（四）法律法規(guī)規(guī)定的統(tǒng)籌支出年度應(yīng)撥金額根據(jù)相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

（五）離休人員醫(yī)療費(fèi)（個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)）清算。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)離休人員醫(yī)療費(fèi)年度消費(fèi)支出總額在年度預(yù)算以內(nèi)的，按實(shí)際支出結(jié)算；實(shí)際支出總額超出年度預(yù)算的，超出部分按90%給予結(jié)算。

定點(diǎn)零售藥店離休人員醫(yī)療費(fèi)實(shí)行項(xiàng)目結(jié)算，按年度實(shí)際消費(fèi)支出清算。

（六）質(zhì)量保證金根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核結(jié)果撥付。

第二十八條為保障服務(wù)質(zhì)量，提高基金使用效率，對預(yù)算結(jié)余大于30%的部分不予撥付。單獨(dú)明確結(jié)余留用政策的結(jié)算方式，按相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。

第二十九條 全年預(yù)撥付費(fèi)用累計(jì)超過年度應(yīng)撥付總額的，超過部分退還醫(yī)保經(jīng)辦部門。

第三十條 對年中終止服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)立即開展年度服務(wù)質(zhì)量考評。對需要立即完成清算的情況，門診統(tǒng)籌、門診特殊慢性病統(tǒng)籌折算服務(wù)月數(shù)后按文件要求開展清算和撥付，存在點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用，以近三年年度清算每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用與該期標(biāo)準(zhǔn)每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用比值的最低值乘以清算年度每點(diǎn)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用作為清算每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用；對不需要立即完成清算的情況，門診統(tǒng)籌、門診特殊慢性病統(tǒng)籌折算服務(wù)月數(shù)后按按文件要求開展清算和撥付，存在點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用按全市年終清算結(jié)果執(zhí)行。

第六章?監(jiān)督管理與考核

三十一條 實(shí)行年度預(yù)付的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情況的，不執(zhí)行預(yù)付制度，已預(yù)付的周轉(zhuǎn)金應(yīng)及時(shí)追回。

（一）存在逾期未退回行政處罰款、年度清算款、違規(guī)清退款等其他應(yīng)收回醫(yī)保基金款項(xiàng)的；

（二）年度服務(wù)質(zhì)量考核分?jǐn)?shù)低于70分的；

（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議或暫停全部醫(yī)保服務(wù)3個(gè)月（含）3個(gè)月以上的；

（四）因違規(guī)被中止全部醫(yī)保服務(wù)或解除服務(wù)協(xié)議處罰的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)退回已撥付周轉(zhuǎn)金，且三年內(nèi)不予撥付周轉(zhuǎn)金；

（五）按點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的統(tǒng)籌基金消費(fèi)金額連續(xù)三個(gè)月下降量超過已預(yù)付金額50%，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦部門評估后認(rèn)定應(yīng)收回周轉(zhuǎn)金的；

（六）違反法律法規(guī)的其他情況。

第三十二條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議管理對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查考核時(shí)，應(yīng)堅(jiān)持客觀公正、真實(shí)反映定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作的原則。根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)進(jìn)行分類處理，合理確定考核項(xiàng)目和評分標(biāo)準(zhǔn)。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)送相應(yīng)的告知書，并要求其對存在問題及時(shí)核實(shí)、反饋、整改。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核與監(jiān)督檢查中查實(shí)的違規(guī)費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定退回或從月度撥付費(fèi)用中抵扣。

第三十三條 對緊密型醫(yī)療聯(lián)合體的檢查考核，按照協(xié)議簽訂主體進(jìn)行考核，考核結(jié)果分別反饋給協(xié)議簽訂主體及其牽頭單位，探索將衛(wèi)生健康部門對緊密型醫(yī)療聯(lián)合體考核結(jié)果運(yùn)用到對緊密型醫(yī)療聯(lián)合體成員單位的考核中。

第三十四條 按屬地管理和分級管理原則，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)在市醫(yī)療保障行政部門監(jiān)督指導(dǎo)下組織定期檢查考核；市、縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別負(fù)責(zé)組織不定期檢查考核，由縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的不定期考核，考核結(jié)果應(yīng)向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

第三十五條 檢查考核的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)

（一）檢查考核的主要內(nèi)容應(yīng)包含我市公立醫(yī)院績效考核結(jié)果運(yùn)用、依法執(zhí)業(yè)、制度建設(shè)、基礎(chǔ)管理、醫(yī)療服務(wù)管理、醫(yī)療收費(fèi)管理、信息網(wǎng)絡(luò)管理、集中帶量采購執(zhí)行情況等。檢查考核的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)隨各項(xiàng)政策出臺不斷完善。

（二）檢查考核的評分標(biāo)準(zhǔn)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核總評分由定期檢查考核分和不定期檢查考核分組成，滿分為100分（具體內(nèi)容由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定）。對年度內(nèi)配合醫(yī)保部門執(zhí)行重大單項(xiàng)任務(wù)，獲得省級以上競賽獎(jiǎng)勵(lì)、通報(bào)表彰的情形，可給予額外激勵(lì)加分，年度加分累計(jì)不超過3分。

第三十六條 服務(wù)質(zhì)量保證金退還

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量年度考核總評分情況，在年度清算時(shí)，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量保證金進(jìn)行結(jié)算。年度考核總評分90分以上（含90分）的，服務(wù)質(zhì)量保證金100%退還；總評分在60分以上90分以下的，實(shí)際得分與保證金的退還比例一致；總評分60分以下的，服務(wù)質(zhì)量保證金不予退還，且醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與之解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。年度新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等按規(guī)定暫不評分的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，質(zhì)保金100%撥付。對年中終止服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)參照年度服務(wù)質(zhì)量考核及時(shí)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核評估，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能配合提供材料完成考核評估的，服務(wù)質(zhì)量保證金不予退還。

第七章?附則

第三十七條 實(shí)行一體化管理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村級衛(wèi)生室所不作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單獨(dú)管理；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只與負(fù)責(zé)管轄上述機(jī)構(gòu)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行費(fèi)用清算。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)指導(dǎo)轄區(qū)一體化管理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村級衛(wèi)生室履行服務(wù)、管理費(fèi)用，依據(jù)管轄范圍內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村級衛(wèi)生室的服務(wù)能力、選點(diǎn)人數(shù)、就診人次人數(shù)等因素與其及時(shí)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算（含月度預(yù)撥付和年終清算）。對不及時(shí)結(jié)算實(shí)行一體化管理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村級衛(wèi)生室的情況，一經(jīng)查實(shí)，暫停撥付社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相關(guān)費(fèi)用，直至相關(guān)費(fèi)用清算完成。

第三十八條 建立醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。在醫(yī)保支付方式改革過程中，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)和付費(fèi)相關(guān)指標(biāo)執(zhí)行情況等信息的采集、監(jiān)控和分析，充分運(yùn)用協(xié)議管理和協(xié)商溝通機(jī)制，及時(shí)對付費(fèi)相關(guān)指標(biāo)和操作規(guī)程實(shí)行動(dòng)態(tài)完善，報(bào)市醫(yī)保局批準(zhǔn)后實(shí)施。

第三十九條 探索將統(tǒng)籌基金使用管理目標(biāo)達(dá)成情況與年終清算總額掛鉤。

第四十條 對緊密型醫(yī)療聯(lián)合體各成員單位DRG付費(fèi)等住院醫(yī)療費(fèi)用以及按標(biāo)準(zhǔn)分配至的各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的包干付費(fèi)指標(biāo)單獨(dú)核算，經(jīng)牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可統(tǒng)一“打包”支付給牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)。采取統(tǒng)一“打包”支付的緊密型醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部結(jié)余留用和虧損分擔(dān)清算具體辦法由緊密型醫(yī)療聯(lián)合體制定，按管理權(quán)限報(bào)批后執(zhí)行，醫(yī)保部門僅留存相關(guān)文件備查。

第四十一條 本辦法自2024年1月1日起執(zhí)行。