為適應(yīng)新形勢(shì)新變化，構(gòu)建新發(fā)展格局，進(jìn)一步完善全區(qū)異地就醫(yī)政策，深化醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算改革，我局制定《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“辦法”）。該辦法于2023年1月1日開(kāi)始實(shí)施，現(xiàn)將主要內(nèi)容解讀如下：

一、《辦法》出臺(tái)背景及意義

現(xiàn)行《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理暫行辦法的通知》（桂人社發(fā)〔2017〕6號(hào)）于2017年2月21日印發(fā)，是參保人員就醫(yī)購(gòu)藥、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供基本醫(yī)療保障服務(wù)、醫(yī)保部門(mén)實(shí)行管理監(jiān)督的基本遵循。近年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展、區(qū)域一體化管理持續(xù)擴(kuò)大，群眾就業(yè)選擇和人口流動(dòng)性加大，參保人員的就醫(yī)需求、就醫(yī)環(huán)境和就醫(yī)方式等發(fā)生了較大的變化，對(duì)政府職能部門(mén)“放管服”工作提出了更高的要求，為適應(yīng)新形勢(shì)新變化，進(jìn)一步規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理，根據(jù)國(guó)家、自治區(qū)有關(guān)文件精神，我們重新制定本《辦法》。《辦法》進(jìn)一步規(guī)范參保人員就醫(yī)行為、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，完善了全區(qū)統(tǒng)一的異地就醫(yī)政策，健全了工作機(jī)制，為持續(xù)提升人民群眾異地就醫(yī)直接結(jié)算的獲得感、幸福感和安全感提供了更加有力的制度保障。

二、《辦法》主要內(nèi)容

（一）調(diào)整行文依據(jù)。新增《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第735號(hào)）、《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政廳關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號(hào)）為行文依據(jù)；

（二）規(guī)范部分表述。如：“社會(huì)保險(xiǎn)”修改為“醫(yī)療保障”，“計(jì)生行政部門(mén)”修改為“衛(wèi)生健康部門(mén)”等。

（三）統(tǒng)一部分表述。社會(huì)保障卡、醫(yī)保電子憑證等有效證件統(tǒng)稱(chēng)為“醫(yī)療保障憑證”。

（四）刪除部分規(guī)定。如：1.“參保人員出院后14天內(nèi)，不能因同一種疾病再次住院；如因病情變化確需在14天內(nèi)再次住院治療的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。不經(jīng)備案的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按分解住院拒付相關(guān)費(fèi)用。”，分解住院等違規(guī)行為及處理在《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》中已進(jìn)行明確。2.“先統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)后統(tǒng)籌區(qū)外、先自治區(qū)內(nèi)后自治區(qū)外”等轉(zhuǎn)診的限制。

（五）規(guī)范參保人員住院期間需外出診治和購(gòu)藥的管理結(jié)算要求。明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保障參保人員住院期間合理診療需求，原則上不允許參保人員在住院期間到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查治療或定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥；確因病情需要到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查治療或定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將相關(guān)費(fèi)用納入住院費(fèi)用一并結(jié)算。

（六）調(diào)整完善異地就醫(yī)管理內(nèi)容。

1.?明確直接結(jié)算支付政策，區(qū)內(nèi)、跨省異地就醫(yī)均執(zhí)行就醫(yī)地目錄，參保地政策。

2.?根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政廳關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的通知》的要求，修改長(zhǎng)期異地就醫(yī)人員在異地生活工作的時(shí)間為6個(gè)月，備案有效期不低于6個(gè)月。

3.?明確轉(zhuǎn)診到統(tǒng)籌地區(qū)外自治區(qū)內(nèi)國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心的住院的醫(yī)保待遇，按參保地三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的待遇支付比例執(zhí)行。

4.?明確長(zhǎng)期異地備案后參保地、就醫(yī)地雙向享受待遇，待遇標(biāo)準(zhǔn)不變。

5.?規(guī)范承諾制備案的待遇。以個(gè)人承諾方式辦理異地長(zhǎng)期居住人員備案手續(xù)的，應(yīng)履行承諾事項(xiàng)，可在補(bǔ)齊相關(guān)備案材料后在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇。

6.?取消急診備案、轉(zhuǎn)診備案等臨時(shí)備案在5個(gè)工作日辦理的規(guī)定；修改了先備案后住院才能享受與參保地就醫(yī)同等待遇的限制和逾期或未備案住院降低待遇標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，明確符合條件異地就醫(yī)人員補(bǔ)備案后，享受與辦理異地備案手續(xù)同等的待遇標(biāo)準(zhǔn)。

7.?規(guī)范短期異地就醫(yī)備案、轉(zhuǎn)診備案的時(shí)效為6個(gè)月，有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受直接結(jié)算服務(wù)。

8.?調(diào)整符合條件轉(zhuǎn)診并且按規(guī)定辦理備案手續(xù)的人員區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)的待遇不降低，與參保地就醫(yī)同等待遇。

9.?異地就醫(yī)人員符合轉(zhuǎn)外就醫(yī)規(guī)定的，享受參保地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院政策待遇。

10.?明確自治區(qū)內(nèi)區(qū)域就醫(yī)結(jié)算一體化政策。