為進一步適應醫保基金監管新形勢，持續強化社會監督作用，鼓勵廣大人民群眾積極舉報、打擊違法違規使用醫療保障基金行為，共同維護醫療保障基金安全，根據《國家醫療保障局辦公室 財政部辦公廳印發〈違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法〉的通知》（醫保辦發〔2022〕22號）規定和要求，自治區醫保局、財政廳制定了《廣西違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法實施細則》，現將主要內容解讀如下：

一、出臺背景

自治區醫保局成立以來，堅決貫徹黨中央、國務院決策部署和自治區黨委、政府工作要求，始終把維護醫保基金安全作為首要任務，不斷探索創新基金監管方式，積極鼓勵和支持社會各界參與基金監管。2019年9月，自治區醫保局會同財政廳聯合印發了《廣西欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則（試行）》（以下簡稱《原實施細則》），建立起對舉報欺詐騙保進行獎勵的制度。

該制度在發動社會力量參與基金監管、維護醫保基金安全等方面發揮了重要作用，促進了政府監管和社會監督的良性互動，營造了基金監管社會共治、共享良好氛圍。廣大群眾監督意識不斷提升，積極參與醫保基金監管，各地舉報獎勵人次、獎勵發放金額、查處違規金額逐年增加，社會監督對打擊欺詐騙保的作用日益顯著。2019年以來，我區各級醫保部門先后獎勵舉報人189人次，發放舉報獎勵57.01萬元，并連續兩年出現單人次獲最高獎勵10萬元，根據相關群眾舉報線索查實并追回醫保違規金額一千余萬元。

近年來，我區醫保基金監管工作持續深入推進，基金監管領域的制度機制不斷完善，為進一步適應基金監管新形勢，充分發動群眾、依靠群眾、鼓勵群眾參與醫保基金監管，持續強化社會監督作用，共同守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，自治區醫保局會同財政廳根據相關法律法規，結合我區舉報獎勵工作實際情況，對《原實施細則》進行了修訂。

二、政策依據

1.《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》

2.《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）

3.《醫療保障基金使用監督管理條例》

4.《醫療保障基金使用監督管理舉報處理暫行辦法》（國家醫療保障局令第5號）

5.《國家醫保局辦公室 財政部辦公廳關于印發〈違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法〉的通知》（醫保辦發〔2022〕22號）

6.《中共廣西壯族自治區委員會廣西壯族自治區人民政府印發〈關于深化醫療保障制度改革的實施意見〉的通知》（桂發〔2020〕18號）

7.《廣西壯族自治區人民政府辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》（桂政辦發〔2021〕54號）

三、主要內容

《廣西違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法實施細則》（以下簡稱《實施細則》）共二十條，規定了舉報獎勵制度的目的依據、適用范圍，以及獎勵的條件、標準、程序等內容，沿用了《原實施細則》對舉報獎勵具體標準、職責分工、審批發放程序的規定，并根據國家醫保局、財政部《違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》（以下簡稱《獎勵辦法》）進行了以下內容的修訂、明確和增補：

（一）舉報事項名稱及適用范圍。

根據《獎勵辦法》的有關規定，《實施細則》規范獎勵事項名稱，由“欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵”改為“違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵”，并在第二條第三款對適用范圍進行補充，規定“違法違規使用居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助等醫療保障資金的舉報獎勵”參照執行。

（二）舉報獎勵原則。

根據《獎勵辦法》第三條，在《實施細則》第三條增加舉報獎勵原則的規定，突出對舉報人合法權益的保護。

（三）獎勵條件及不予獎勵情形。

根據《獎勵辦法》第四、五條，在《實施細則》第五、六條對獎勵條件及不予獎勵的情形進行了明確。其中規定舉報前已進入訴訟、仲裁等法定程序，或舉報的主要事實、證據已被相關部門掌握的情形不予獎勵。

（四）獎勵標準。

根據《獎勵辦法》第六、九條的規定，在《實施細則》第七條規定“醫療保障行政部門對符合獎勵條件的舉報人按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵，最高不超過20萬元，最低不少于200元”，同時對案值的定義及認定進行了規定；在第八條細化了舉報獎勵標準，增加“舉報線索移交公安、司法、紀檢監察、衛生健康、市場監督等部門的，按照移交前查實的案值進行獎勵”；根據現實中內部人員舉報線索更具體明確的實際，在第九條增加對內部人員、原內部人員和競爭機構及其工作人員舉報適當提高獎勵標準的規定；第十條對多人、多次舉報獎勵發放規則進行了明確。

（五）嚴格舉報獎勵程序。

細化了獎勵發放程序及發放期限，要求負責發放舉報獎勵的醫療保障行政部門在舉報獎勵金額審定后的5個工作日內通知舉報人；規定了獎勵領取程序、條件，同時還明確醫療保障行政部門有權收回通過偽造材料、隱瞞事實等方式騙取，或者存在其他不符合領取獎勵條件而領取的舉報獎勵，并依法追究相關人員責任。

（六）刪除部分規定。

如《實施細則》刪除了《原實施細則》對欺詐騙取醫療保障基金行為的內容、舉報處理等規定。定點醫藥機構及個人違法違規使用醫療保障基金的行為，以及對違法違規使用基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金行為的舉報處理，已在《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療保障基金使用監督管理舉報處理暫行辦法》中進行了明確。

四、其他說明事項

（一）舉報人向醫保經辦機構舉報是否可獲得獎勵？

在實際工作中，舉報人可能無法準確區分醫保行政部門和醫保經辦機構，所以在舉報違法違規使用醫保基金行為時，存在直接向醫保經辦機構進行舉報的情況。這種情況下，如果醫保行政部門已委托醫保經辦機構組織開展舉報處理工作，醫保經辦機構應該按照相關流程處理舉報；如果醫保行政部門未委托醫保經辦機構組織開展舉報處理工作，醫保經辦機構應該引導舉報人向醫保行政部門舉報或者向醫保行政部門移交相關舉報材料。因此，舉報人向醫保經辦機構舉報符合領取獎勵的基本條件。

（二）社會監督員舉報是否可以獲得獎勵？

《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》和《廣西壯族自治區人民政府辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》均指出，建立醫保基金社會監督員制度，聘請人大代表、政協委員、群眾和新聞媒體代表等擔任社會監督員，對定點醫藥機構、經辦機構、參保人員等進行廣泛深入監督。從目前規定看，社會監督員符合領取獎勵的基本條件。

（三）哪些舉報人的舉報行為不適用本辦法？

?舉報人為醫療保障部門工作人員或者受醫療保障部門委托履行基金監管職責的第三方機構工作人員，以及違法違規使用醫療保障基金行為人主動供述本人及其同案人員的違法違規事實，或者在被調查處理期間檢舉揭發其他違法違規行為的，不適用本辦法。

（四）異地就醫直接結算涉及的基金損失是否納入案值計算？

納入。按照相關醫保政策，異地就醫直接結算實行就醫地監管、投訴舉報處理遵循屬地管理原則。《實施細則》規定各統籌區醫療保障行政部門負責涉及本統籌區違法違規使用醫療保障基金行為的舉報獎勵工作，對符合獎勵條件的舉報人按照案值的一定比例給予獎勵，同時指出案值是指舉報事項涉及的應當追回的醫療保障基金損失金額，該概念已實際包含了異地就醫直接結算涉及的基金損失。

解讀處室：自治區醫保局基金監管處

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