近年來，自治區(qū)醫(yī)療保障部門深入貫徹落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，聚焦人民群眾急難愁盼問題，大力推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，在減輕住院患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、維護(hù)醫(yī)保基金平穩(wěn)運行、促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)良性發(fā)展等方面取得顯著成效，緩解了群眾“看病難、看病貴”的問題。為進(jìn)一步強化參保人員醫(yī)療保障權(quán)益，提高醫(yī)保基金使用效率，降低群眾醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，自治區(qū)醫(yī)療保障局印發(fā)了《自治區(qū)醫(yī)保局關(guān)于開展部分康復(fù)住院病種按床日付費工作的通知》（以下簡稱《通知》），對需要長期住院的病種，探索開展按床日付費，選擇康復(fù)治療人群較多的腦血管疾病及腦外傷引起的功能障礙患者開展按床日付費試行工作，有助于解除醫(yī)療機構(gòu)對收治長期住院患者的顧慮，更規(guī)范地對患者進(jìn)行康復(fù)治療。現(xiàn)將主要內(nèi)容解讀如下：

一、《通知》出臺背景

為進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革，建立管用高效的醫(yī)保支付機制，激發(fā)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療成本的內(nèi)生動力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，減輕群眾醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)，近年來，自治區(qū)醫(yī)療保障局認(rèn)真貫徹落實國家醫(yī)保局和自治區(qū)黨委、政府有關(guān)工作部署，加快推行以按病組（DRG）付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，2019年，在總結(jié)柳州市DRG付費改革經(jīng)驗基礎(chǔ)上，按照國家技術(shù)規(guī)范，因地制宜率先整省（區(qū)）一體化推進(jìn)DRG付費改革，截至2022年底，基本構(gòu)建成以DRG付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付體系。

根據(jù)改革進(jìn)展情況，為進(jìn)一步解決參保患者醫(yī)療康復(fù)長期住院遇到的實際問題，提升參保人員醫(yī)療保障水平，完善DRG付費改革配套政策，提高醫(yī)保基金使用效率和住院康復(fù)治療效果，規(guī)范對患者康復(fù)治療，2023年以來，自治區(qū)醫(yī)療保障局深入各級康復(fù)機構(gòu)開展專題調(diào)研，實地走訪基層醫(yī)務(wù)人員，廣泛征求相關(guān)部門意見建議，了解康復(fù)住院就醫(yī)管理、群眾和社會預(yù)期等情況，在充分調(diào)研測算、確保醫(yī)保基金安全可持續(xù)的基礎(chǔ)上，制定印發(fā)了《自治區(qū)醫(yī)保局關(guān)于開展部分康復(fù)住院病種按床日付費工作的通知》。

二、《通知》的主要內(nèi)容

（一）明確康復(fù)住院按床日付費范圍。腦血管疾病及腦外傷引起的功能障礙，在臨床急性期后，病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)且需要長期住院康復(fù)治療的基本醫(yī)療保險參保人員，在經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，具備開展康復(fù)醫(yī)療服務(wù)條件的定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療的費用，實行按床日付費。

（二）明確醫(yī)療康復(fù)按床日付費準(zhǔn)入和退出標(biāo)準(zhǔn)。康復(fù)住院按床日付費準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。實行甲、乙、丙三級管理，功能障礙標(biāo)準(zhǔn)為日常生活自理能力（ADL，Barthel指數(shù) )，小于或等于40 分為甲級，45-60 分為乙級，65-75分為丙級。患者已達(dá)到預(yù)期康復(fù)目標(biāo)，或病情平穩(wěn)ADL評分達(dá)80分及以上，或經(jīng)康復(fù)治療后無康復(fù)治療必要的，或伴有其他疾病及費用超出按床日付費條件等情形的應(yīng)退出按床日付費。

（三）明確醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。一是各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)康復(fù)醫(yī)療特點，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，根據(jù)發(fā)病時間，采取梯度式下降的方式設(shè)置不同的康復(fù)床日付費標(biāo)準(zhǔn)，各統(tǒng)籌地區(qū)付費標(biāo)準(zhǔn)可在《通知》所列付費標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)，上下浮動20%。發(fā)病時間從第一次發(fā)病入院治療時間算起。二是對于部分疑難、復(fù)雜，費用特別大的特殊病例，醫(yī)療機構(gòu)可申報單列特殊病例，最高不超過按項目付費結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，病例數(shù)實行總量控制，原則上不超過本統(tǒng)籌地區(qū)康復(fù)住院病例總量的5%。三是經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)綜合評定，超過365天確需延長康復(fù)住院治療的病例，參照181-365天康復(fù)床日付費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，病例數(shù)實行總量控制，原則上不超過本統(tǒng)籌地區(qū)康復(fù)住院病例總量的5%。

（四）明確結(jié)算管理。一是參保人員疾病急性期診治結(jié)束或手術(shù)治療結(jié)束，轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)科或康復(fù)專科醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行針對性功能康復(fù)，康復(fù)醫(yī)療費用按床日付費，疾病急性期治療費用按DRG付費。二是參保人員按現(xiàn)行方式與醫(yī)院結(jié)算，醫(yī)保按照參保人員住院床日累計定額費用減去出院結(jié)算時個人自付費用后與醫(yī)院結(jié)算，實行結(jié)余留用，超支不補。三是康復(fù)期間多次住院的，康復(fù)天數(shù)累計計算。參保人員一個康復(fù)期結(jié)束后，因新發(fā)疾病再次入院康復(fù)的，可重新計算康復(fù)時間。四是參保人員連續(xù)在同一定點醫(yī)療機構(gòu)臨床急性期住院治療和醫(yī)療康復(fù)的，一個自然年度只負(fù)擔(dān)一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)，按照不同階段進(jìn)行結(jié)算。參保患者康復(fù)期中途出院或退出床日付費后，再次住院康復(fù)的，要再次負(fù)擔(dān)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。

（五）明確執(zhí)行時間。《通知》自2024年6月30日起試行，試行1年。

三、《通知》執(zhí)行后帶來的主要變化

《通知》試行后，將帶來如下幾個主要變化：一是住院康復(fù)治療更加規(guī)范。實行甲、乙、丙級管理，原則上分別適用于三級、二級及以上、一級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)功能定位收治患者，幫助康復(fù)患者在康復(fù)效果較好的早期得到有效的治療，盡早達(dá)到康復(fù)目標(biāo)。定點醫(yī)療機構(gòu)在符合醫(yī)學(xué)原則下按康復(fù)診療規(guī)范為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療安全和質(zhì)量，合理使用醫(yī)療衛(wèi)生資源。二是更加注重住院康復(fù)效果。根據(jù)發(fā)病時間，采取梯度式下降的方式設(shè)置不同的康復(fù)床日付費標(biāo)準(zhǔn)，在康復(fù)治療價值最佳時間段床日付費標(biāo)準(zhǔn)相對較高。同時，加強對醫(yī)療機構(gòu)平均住院天數(shù)、日均費用、康復(fù)費用占比及治療效果的考核評估，評估結(jié)果與年終清算掛鉤，以臨床醫(yī)療價值為導(dǎo)向引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)更加關(guān)注參保患者的功能恢復(fù)效果，激勵定點醫(yī)療機構(gòu)為康復(fù)患者提供更加高效的醫(yī)療服務(wù)，盡早達(dá)到康復(fù)目標(biāo)。三是減輕群眾負(fù)擔(dān)。康復(fù)床日付費標(biāo)準(zhǔn)為醫(yī)療費用總額（含參保人員支付部分），總體上不增加患者個人負(fù)擔(dān)，同時，參保人員連續(xù)在同一定點醫(yī)療機構(gòu)臨床急性期住院治療和醫(yī)療康復(fù)的，一個自然年度只負(fù)擔(dān)一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)，避免參保人員因長期住院多次結(jié)算而承擔(dān)多次起付額度的費用。四是特殊患者治療得到保障。對于部分疑難、復(fù)雜，費用特別大的特殊患者，醫(yī)療機構(gòu)可申報單列特殊病例，最高不超過按項目付費結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。對超過365天確需延長康復(fù)住院治療的患者，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)綜合評定，參照181-365天康復(fù)床日付費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，保障有康復(fù)必要的患者得到有效治療。

四、《通知》制定的過程

為做好部分康復(fù)住院病種按床日付費工作，自治區(qū)醫(yī)療保障局深入開展調(diào)研，征求相關(guān)部門和定點醫(yī)療機構(gòu)的意見和建議。召開醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門、廣西醫(yī)學(xué)會物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分會、定點醫(yī)療機構(gòu)座談會，了解醫(yī)療康復(fù)住院現(xiàn)狀、基金承受能力、經(jīng)辦管理服務(wù)效能、醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)管理等情況。經(jīng)過反復(fù)調(diào)研擬定《通知》（征求意見稿），并多次征求醫(yī)保系統(tǒng)和有關(guān)單位意見以及向社會公開征求意見，修改完善形成了《通知》。