各縣（區）醫保中心，全市各定點醫療機構：

根據《廣西壯族自治區人民政府辦公廳關于印發廣西職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（桂政辦發〔2021〕137號）規定，為做好我市職工基本醫療保險普通門診共濟保障結算服務工作，確保參保人員及時合規享受相應待遇，現將有關事項通知如下。

一、職工門診共濟保障就醫定點管理

可使用職工醫保普通門診費用統籌保障的定點醫療機構應當同時具備以下條件：

（一）與市、縣（含柳江區）醫保中心簽訂《柳州市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》；

（二）已開通使用職工醫保普通門診統籌基金權限（具體符合條件機構名單詳見附件1）。

定點零售藥店及僅限使用個人賬戶的定點醫療機構仍按原結算規定執行，參保人員在此產生的醫藥費用不享受職工普通門診統籌待遇，不累計職工普通門診統籌起付標準。

二、參保人員職工門診就醫管理

我市正常參保繳費的職工在定點醫療機構（含異地）憑本人社會保障卡或醫保電子憑證直接結算門診發生的職工普通門診統籌支付范圍內醫療費用。因信息系統故障及其他原因無法實現直接結算且符合職工醫保普通門診費用統籌保障范圍的，由參保人員到我市醫保經辦機構提出申請，我中心審核后直接報銷職工醫保普通門診費用。

三、職工門診費用結算管理

（一）醫保信息系統對職工普通門診統籌待遇不另外增設醫療類別，使用“普通門診”醫療類別進行結算。定點醫療機構工作人員辦理職工醫保參保人員普通門診費用登記結算時，選擇“普通門診”類別進行掛號登記和門診費用結算，醫保信息系統按照職工普通門診統籌待遇政策自動計算統籌基金和個人賬戶支付金額。

（二）按就醫地統一管理原則，異地職工醫保參保人員在我市定點醫療機構進行普通門診結算的，結算流程同本地參保人員。由此發生的費用由醫保經辦機構按異地就醫清算流程統一進行清算。

（三）享受門診特殊慢性病醫療待遇人員在門診（含異地）治療相應疾病的，定點醫療機構仍按原流程選擇“門診慢性病”類型進行登記結算。

四、個人賬戶共濟使用

（一）職工醫保個人賬戶共濟代支操作流程與原“普通門診”代支相同。已辦理職工醫保個人賬戶共濟捆綁的職工醫保參保人員，在定點醫療機構就醫發生的普通門診醫療費用，經職工普通門診統籌和本人個人賬戶支付后，仍需個人負擔的醫療費用可以按個人賬戶共濟代支相關文件規定使用授權人的個人賬戶余額代為支付。

（二）使用個人賬戶共濟代支的醫療費用不進入授權人的職工普通門診統籌支付范圍，不累計職工普通門診統籌起付標準。

五、門診特殊慢性病費用處理

享受門診特殊慢性病醫療待遇人員在門診（含異地）治療相應疾病的，繼續按門診特殊慢性病政策享受待遇，其門診特殊慢性病費用不重復進入職工普通門診統籌支付范圍，不累計職工普通門診統籌起付標準。定點醫療機構應將門診特殊慢性治療費用與治療其他疾病的門診費用分開結算。

六、健康體檢費用結算

健康體檢費用按規定不納入職工門診統籌支付，醫保信息系統通過診斷代碼進行限制（健康體檢診斷代碼詳見附件2）。各定點醫療機構在辦理健康體檢費用結算時應準確錄入相應診斷，因未按規定錄入診斷導致統籌基金支付的，由定點醫療機構承擔責任。

七、已結算費用處理

2022年1月1日起在定點醫療機構發生的合規職工醫保普通門診費用均由醫保信息系統自動進行門診統籌起付標準累計。對于因醫保信息系統相關功能未完善，而導致門診合規費用超過起付標準但無門診統籌支付的，該筆費用可在定點醫療機構辦理退費重新結算，請各定點醫療機構配合做好退費重結及解釋工作。

八、定點醫療機構費用的撥付與結算

我市城鎮職工基本醫療保險普通門診統籌實行總額預付制管理下年初預算、按月預撥、年終結算的撥付辦法。同時針對門診醫療服務特點，積極探索職工普通門診統籌費用“APG點數法”付費方式改革。

（一）年初預算。全市職工普通門診統籌年初預算總額根據年度職工基本醫療保險基金收入確定。

（二）月度預撥。定點醫療機構按月度申報的醫療費用，在月度總額預算指標之內的，按實際支出的95%撥付；超出月度總額預算指標的，按月度預算指標的95%撥付。

（三）年終結算。定點醫療機構職工普通門診統籌年終結算費用根據本年度可用于結算的職工基本醫療保險基金總額及本機構的年度考核評分確定。具體年終結算辦法以年度結算方案為準。

九、工作要求

（一）請各定點醫療機構認真組織實施，重視職工普通門診共濟保障相關工作的推進，確保政策落到實處，同時積極配合做好新政策的宣傳解釋。

（二）各定點醫療機構應嚴格按照相關政策規定加強業務培訓，規范診療行為，及時反饋職工普通門診統籌實際運行中發現的問題，持續提高醫療水平與醫保結算服務質量。

（三）定點醫療機構應堅持循證治療原則，制定合理治療方案，合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費，如有違規收費或欺詐騙保等損害醫保基金安全的違法違規行為，將按相關規定懲戒處理。

（四）各縣（區）醫保中心需及時更新相關政策宣傳資料，做好對新政策的宣傳解讀，答疑解惑，指導轄區定點醫療機構開展相關工作，同時強化監管，確保政策規范落地。

附件：

1.職工普通門診統籌適用定點醫療機構名單

2.健康體檢診斷代碼表

柳州市醫療保障事業管理中心

2022年1月21日