各縣（區）醫療保障局、財政局、各級醫療保障經辦機構：

為進一步適應基金監管新形勢，持續強化社會監督作用，鼓勵舉報、打擊違法違規使用醫療保障基金行為，規范醫療保障基金使用監督管理，切實保證醫療保障基金安全，根據《國家醫療保障局辦公室 財政部辦公廳印發〈違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法〉的通知》（醫保辦發〔2022〕22號）、《廣西壯族自治區醫療保障局 廣西壯族自治區財政廳關于印發〈廣西違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法實施細則〉的通知》（桂醫保發〔2023〕23號）等有關規定和要求，柳州市醫療保障局、財政局制定了《柳州市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法實施細則》,現印發給你們,請認真貫徹執行。

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柳州市醫療保障局

柳州市財政局

2023年9月14日

柳州市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法實施細則

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第一章 總則

第一條 為鼓勵社會公眾積極舉報違法違規使用醫療保障基金的行為，引導群眾和社會各方參與醫療保障基金監督，共同維護醫療保障基金安全和公民醫療保障合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》、《社會救助暫行辦法》、《醫療保障基金使用監督管理條例》、《醫療保障基金使用監督管理舉報處理暫行辦法》等法律、法規、規章及《國家醫保局辦公室 財政部辦公廳關于印發<違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法>的通知》、《廣西壯族自治區醫療保障局 廣西壯族自治區財政廳關于印發〈廣西違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法實施細則〉的通知》等有關規定，結合我市實際，制定本實施細則。

第二條 自然人（以下稱舉報人）對本統籌區內（市本級及各縣、區）醫療保障經辦機構、定點醫藥機構及其工作人員，以及個人等涉嫌違法違規使用醫療保障基金行為進行舉報，并提供相關線索或初步證據，經查證屬實且符合獎勵條件的，適用本實施細則。

本實施細則所稱的醫療保障基金是指由醫療保障部門管理的城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、生育保險、醫療救助、大病保險、補充醫療保險等專項基金。

第三條 柳州市醫療保障局（以下簡稱市醫保局）負責涉及本統籌區違法違規使用醫療保障基金行為的舉報獎勵工作，舉報獎勵所需資金納入市本級部門預算；負責本統籌區符合舉報獎勵條件的舉報人獎勵決定作出、獎勵標準審定和獎金發放工作；負責舉報獎勵資金的管理、使用，接受財政、審計等行政部門監督檢查。

各級醫療保障部門及醫療保障經辦機構按照《醫療保障基金使用監督管理舉報處理暫行辦法》的有關規定負責職責范圍內符合受理范圍舉報線索的接收、處理及獎勵申報工作。

第四條 舉報人可通過各級醫療保障部門向社會公布的舉報電話進行舉報，或以來信來訪等形式舉報。

各級醫療保障部門應當公布本級舉報電話、郵件等舉報渠道。

第五條 舉報人可實名舉報，也可匿名舉報。

實名舉報，是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯系方式的檢舉、揭發行為。

匿名舉報，是指舉報人不提供真實身份證明的舉報行為。如舉報人希望獲得舉報獎勵，可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯系方式，使醫療保障部門事后能夠確認其身份，兌現舉報獎勵。

第六條 舉報人對舉報內容的真實性負責。舉報人盡可能提供關于被舉報對象的名稱、地址以及涉嫌違法違規的具體行為等詳細信息。

第七條 舉報獎勵遵循依法保護舉報人合法權益、自愿領取、獎勵適當的原則。

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第二章 獎勵條件

第八條 獎勵舉報人應當同時符合下列條件，給予獎勵：

（一）有明確的被舉報對象和具體違法違規線索，并提供了有效證據；

（二）舉報的主要事實、證據事先未被各級醫療保障部門發現或掌握；

（三）舉報事項經查證屬實，被舉報行為已造成醫療保障基金損失或因舉報避免醫療保障基金損失；

（四）舉報人愿意得到舉報獎勵，并提供可供核查且真實有效的身份信息、聯系方式等；

（五）其他依法依規應予獎勵的必備條件。

第九條 有下列情形之一的，不予獎勵：

（一）舉報人為醫療保障部門工作人員或者受醫療保障部門委托履行基金監管職責的第三方機構工作人員；

（二）違法違規使用醫療保障基金行為人主動供述本人及其同案人員的違法違規事實，或者在被調查處理期間檢舉揭發其他違法違規行為；

（三）醫療保障行政部門對舉報事項作出處理決定前，舉報人主動撤回舉報；

（四）匿名舉報且未提供能夠辨別其身份的信息及有效聯系方式，使醫療保障行政部門事后無法確認其身份的或者無法與其取得聯系的；

（五）舉報前，相關違法違規使用醫療保障基金行為已進入訴訟、仲裁等法定程序。

（六）舉報的主要事實、證據事先已被相關部門掌握；

（七）其他依法依規不予獎勵的情形。

第十條 舉報獎勵的實施應遵循以下原則：

（一）舉報人就同一違法違規使用醫療保障基金行為多處、多次舉報的，獎勵不重復發放；

（二）兩個或兩個以上舉報人對同一違法行為分別舉報的，獎勵最先舉報人。最先舉報人是指在時間上第一個向醫療保障部門舉報違法違規使用醫療保障基金的舉報人。其他舉報人提供的證據對案件查處起直接、重大作用的，可適當給予獎勵；

（三）兩個或兩個以上舉報人聯名舉報的，按一個舉報人獎勵額度進行獎勵，獎金由聯名舉報人集體或者委托授權領取、協商分配。

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第三章 獎勵標準

第十一條 市醫保局可按照案值的1%-6%對符合獎勵條件的舉報人給予一次性資金獎勵，每起案件的舉報人最高獎勵額度不超過20萬元，最低不少于200元。

具體標準如下：

符合條件的舉報人為定點醫療機構、定點零售藥店內部人員（或者原內部人員），或者定點醫療機構、定點零售藥店競爭機構及其工作人員的，可在相應檔次的獎勵額度上浮1%或獎勵金額增加200元給予獎勵，最高獎勵不超過20萬元。

前款所稱案值是指舉報事項涉及的應當追回的醫療保障基金損失金額。除舉報事項外，查實的其他違法違規金額不納入案值計算。

第十二條 舉報線索移交公安、司法、紀檢監察、衛生健康、市場監管等部門的，按移交前查實的案值進行獎勵；移交時未能確定案值的部分，按照移交后確定的新增案值予以補充獎勵。

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第四章 獎勵程序

第十三條 舉報事項經立案查證屬實并完成處理后，符合獎勵條件的，案件處理部門應在10日內告知舉報人。舉報獎勵由舉報人口頭或書面表達獲得獎勵的意愿，申請啟動獎勵程序。

案件處理部門收到舉報人申請之日起10日內填寫《柳州市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵審批表》（附件1），提出擬給予獎勵意見，報市醫保局審批。

第十四條 市醫保局應當在收到《柳州市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵審批表》后10日內完成審核，并于30日內出具《柳州市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵通知書》（附件2），通知被獎勵人填寫《柳州市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵支付單》（附件3），辦理獎勵資金領取手續，將獎勵資金支付到被獎勵人指定的銀行賬戶。

第十五條 舉報人應當在收到獎勵通知書之日起60日內，到市醫保局指定地點辦理獎金領取手續。舉報人逾期不領取獎勵的，視為主動放棄。

第十六條 舉報人應憑本人有效身份證明及《柳州市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵通知書》辦理獎勵資金領取手續，領取獎勵。

委托他人代辦的，受托人須同時持有舉報人授權委托書（附件4）、舉報人和受托人的有效身份證明。

聯名舉報的舉報人應當推舉一名代表領取獎勵，自行內部分配。

第十七條 舉報人對獎勵金額有異議的，應在收到《柳州市違法違規使用醫療保障基金行為舉報獎勵通知書》之日起5個工作日內，向市醫保局提出復核申請。

第十八條 舉報獎勵資金按國庫集中支付規定辦理，原則上應當使用非現金的方式兌付。

第十九條 醫療保障部門申報、發放舉報獎勵資金時，應當嚴格審核。發現通過偽造材料、隱瞞事實等方式騙取舉報獎勵，或者存在其他不符合領取獎勵的情形，市醫保局查實后有權收回舉報獎勵，并依法追究當事人相應責任。每項舉報獎勵應當建立檔案，并做好匯總統計工作。

第二十條 市醫保局發放獎金時，應舉報人要求，可向舉報人簡要告知其所舉報違法違規使用醫療保障基金行為的查處情況，但不得告知其舉報線索以外的違法違規行為查處情況，不得提供有關案情材料。

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第五章 監督管理

第二十一條 市醫保局應當建立健全舉報獎勵臺賬記錄，對實施獎勵的舉報信息、處罰文書、追回金額、罰款金額（罰金數額）、舉報獎勵金額、領取信息等實行臺賬管理。

第二十二條 醫療保障部門應當依法保護舉報人合法權益，不得泄露舉報人相關信息。因泄露舉報人相關信息損害舉報人利益的，按相關規定處理。

第二十三條 舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，依法承擔相應責任。

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第六章 附則

第二十四條本實施細則規定的獎勵金額為含稅金額，舉報人領取獎勵金后，應當按照相關規定自行納稅。

第二十五條 本實施細則由柳州市醫療保障局、財政局按職責負責解釋，自印發之日起施行。有效期五年。

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附件：1.柳州市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵審批表

??????2.柳州市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵通知書

??????3.柳州市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵支付單

??????4.委托書

??????5.柳州市醫療保障局舉報違法違規使用醫療保障基金

??????行為獎勵業務流程圖

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附件1

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柳州市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵審批表

編號：?????????????????????????????????????? 時間：????? 年??? 月?? 日

附件2

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柳州市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵通知書

xxx：

根據《醫療保障基金使用監督管理條例》、《醫療保障基金使用監督管理舉報處理暫行辦法》、《國家醫保局辦公室 財政部辦公廳關于印發〈違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法〉的通知》及《柳州市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法實施細則》等有關規定，經查實，? 年? 月? 日您舉報的違法違規使用醫療保障基金情況符合獎勵的范圍和條件，決定予以獎勵人民幣? 元（大寫：）。

請在接到本通知書后60日內，填寫本通知所附的《柳州市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵支付單》相關信息并持本通知書及本人身份證，到柳州市醫療保障局辦理獎金領取手續，委托他人代辦的，受托人須同時持有舉報人授權委托書、舉報人和受托人的有效身份證明；如不能直接領取的，請填寫本通知附件相關信息，并在本通知及附件上簽名確認，連同身份證復印件一并郵寄或傳真至市醫保局，屆時我局將獎金匯入指定的賬戶。逾期不領取的，視為放棄權利。

聯系人：???????????????? 聯系電話：

地址：????????????? ??? ?郵箱：

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??????????????????????????????? 柳州市醫療保障局

年? 月? 日

附件3

柳州市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵支付單

編號：????????????????? 　　　時間：??? 年? 月? 日

附件4

委 托 書

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委托人：?? ? ??? ，性別?????? ，出生日期??????? ，

身份證號碼????????????????? 。

受委托人：?? ? ??? ，性別?????? ，出生日期???????? ，

身份證號碼????????????????? 。

委托人???????? （手機號碼：???????????? ）現委托

受委托人???????? （手機號碼：??????????? ）為我的合法代理人，到柳州市醫療保障局辦理舉報違法違規使用醫療保障基金行為獎金領取業務。

受委托人在辦理委托事項過程中所簽署的有關文件，我均予以認可，并承擔相應的法律責任。

受委托人無轉委托權。

本委托書有效期自簽署之日起一個月內。

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附件5

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柳州市醫療保障局舉報違法違規使用醫療保障基金行為獎勵業務流程圖

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