各市醫療保障局，自治區醫療保障事業管理中心、自治區醫療保障基金監管事務中心：

現將《廣西基本醫療保險就醫管理暫行辦法》印發給你們，請認真貫徹執行。

廣西壯族自治區醫療保障局

2022年12月27日

第一條? 為保障基本醫療保險參保人員的合法權益，規范參保人員的就醫行為，根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》（國令第735號）、《國家醫保局 財政部關于進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》（醫保發〔2022〕22號）、《廣西基本醫療保險門診特殊慢性病管理辦法》（桂醫保規〔2022〕2號）以及基本醫療保險相關法律、法規和政策的有關規定，結合我區實際，制定本辦法。?

第二條? 本辦法適用于廣西職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）、城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）參保人員的就醫管理工作。

第三條? 參保人員就醫應遵循“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”分級診療原則。

第四條??參保人員在就醫、費用結算時，應當主動出示本人醫保電子憑證、社會保障卡等有效憑證（以下簡稱“醫療保障憑證”），并配合定點醫療機構的核驗。

第五條? 參保人員應當妥善保管本人醫療保障憑證，防止他人冒名使用。參保人員不得將本人醫療保障憑證出借給他人使用。

第六條?參保人員應當在定點醫療機構就醫，在非定點醫療機構就醫發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付（因突發疾病就醫的除外）。?

第七條? 參保人員在定點醫療機構發生的門診[包括門(急)診、門診特殊慢性病等，下同]和住院（包括急診留觀、家庭病床等，下同）醫療費用，屬于基本醫療保險基金支付的，由醫療保障經辦機構與定點醫療機構按服務協議約定結算；屬于個人支付的，由參保人員直接與定點醫療機構結算。

第八條? 參保人員門診就醫按以下規定辦理：

（一）持本人醫療保障憑證到定點醫療機構就診；享受門診特殊慢性病待遇的，應主動出示相關憑證。

（二）在定點醫療機構門診就醫發生的屬于基本醫療保險支付范圍的醫療費用，按門診統籌有關規定支付，超出門診統籌規定的費用，使用職工醫保個人賬戶或自費結算。

（三）門診特殊慢性病、單列門診統籌支付實行定點管理，參保人員在本人選定的定點醫療機構就診發生的醫療費用，按基本醫療保險規定支付；在非本人選定的定點醫療機構發生的醫療費用，不享受相關待遇。

（四）居民醫保門診醫療統籌的定點管理按照參保地管理政策執行。

第九條? 參保人員住院就醫按以下規定辦理：

（一）定點醫療機構應當嚴格執行衛生健康部門規定的住院治療條件標準。不符合住院條件產生的住院醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。

（二）參保人員憑本人醫療保障憑證辦理住院手續。

（三）定點醫療機構原則上應在參保人員入院24小時內將其基本情況錄入醫療保障信息平臺。

（四）參保人員住院治療期間，不得向經治醫師提出不合理的治療、用藥要求。

（五）定點醫療機構要做到合理檢查，合理用藥，對癥施治，合規收費，并及時、準確、真實地向參保人員提供住院日費用清單和住院醫療費用結算清單。

（六）參保人員住院期間應在入住定點醫療機構接受規范治療，禁止掛床住院。

（七）定點醫療機構應及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續，無故拖延住院時間發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。符合出院條件、參保人員拒不出院的，從定點醫療機構通知其出院之日起，停止享受基本醫療保險住院醫療待遇；定點醫療機構負責將有關情況通知醫療保障經辦機構。

（八）參保人員出院時，定點醫療機構開具出院帶藥應遵循處方管理規定，不得列開檢查、化驗、治療等診療項目帶出院，否則基本醫療保險基金不予支付。

（九）定點醫療機構應保障參保人員住院期間合理診療需求，原則上不允許參保人員在住院期間到其他定點醫療機構檢查治療或定點零售藥店購藥；確因病情需要到其他定點醫療機構檢查治療或定點零售藥店購藥的，需定點醫療機構同意并將相關費用納入住院費用一并結算。?

（十）參保人員住院期間停止享受門診醫療待遇。

第十條? 異地就醫是指參保人員在統籌地區外定點醫療機構的就醫行為。參保人員異地就醫應及時向參保地醫療保障經辦機構辦理備案。

（一）范圍對象。

1.?長期異地就醫人員，是指跨統籌地區工作、居住、生活超過6個月的參保人員，包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等。

2.?短期異地就醫人員，是指跨統籌地區工作、居住、生活不超過6個月的參保人員，以及因出差、旅游等原因異地急診搶救的臨時外出就醫人員。

3.?異地轉診人員，是指定點醫療機構限于技術和設備條件等原因難以確診和治療，需轉統籌地區外醫療機構診治的參保人員。

轉診轉院應遵循“患者安全、分級診療、逐級就近”的原則進行。定點醫療機構應根據患者病情確定是否轉診，不得將在本地或本院住院作為開具轉診的先決條件。轉診的條件范圍：

（1）原就醫定點醫療機構難以確診的疾病；

（2）原就醫定點醫療機構難以治療的疾病；

（3）綜合性定點醫療機構接診后按規定需轉院轉診的傳染病、精神病等專科疾病；

（4）符合衛生健康部門分級診療有關規定的疾病。

（二）異地就醫（轉診）備案。

1.?辦理備案。參保人員異地就醫備案地為就醫地地級市或直轄市，實行基本醫療保險省級統籌的地區可備案到就醫省。享受門診特殊慢性病、單列門診統籌支付待遇的參保人員應同時選定相應定點醫療機構。

參保人員轉到統籌地區外就醫的，由統籌地區醫療保障經辦機構指定的定點醫療機構出具轉診證明辦理。

2.?備案時效。長期異地就醫備案長期有效，原則上6個月內不得變更或取消備案。短期異地就醫備案和異地轉診備案原則上有效期為6個月，有效期內可在就醫地多次就診；備案有效期結束后，參保人員因同種疾病確需在就醫地繼續治療或再次轉外就醫的，可申請將備案有效期延續6個月。

（三）異地就醫結算。參保人員憑本人醫療保障憑證在就醫地聯網定點醫療機構享受門診、住院醫療費用直接結算服務。參保人員符合就醫地管理規定的無第三方責任外傷費用納入異地就醫直接結算范圍。未直接結算的醫療費用可回參保地醫療保障經辦機構辦理報銷。

第十一條? 參保人員異地就醫（轉診）發生符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用按以下規定辦理：?

（一）支付政策。異地就醫直接結算原則上執行就醫地規定的基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等支付范圍及有關規定，執行參保地規定的基本醫療保險起付標準、支付比例、最高支付限額、門診特殊慢性病病種范圍等有關政策。未直接結算的異地就醫醫療費用按參保地基本醫療保險政策執行。

（二）報銷比例。

1.?長期異地就醫人員、短期異地就醫人員辦理異地備案后，按參保地就醫的報銷比例執行。

2.?異地轉診人員辦理異地備案后，轉診到自治區內住院的，執行參保地住院治療報銷比例；轉診到自治區外住院的，在參保地住院治療報銷比例的基礎上降低10%；轉診到統籌地區外自治區內國家區域醫療中心住院的，按參保地三級定點醫療機構的報銷比例執行。

3.?不符合異地就醫（轉診）備案條件的參保人員，在統籌地區外自治區內、自治區外住院的，在參保地住院治療報銷比例的基礎上分別降低15%、20%。

第十二條? 參保人員辦理長期異地備案手續后，可在備案地和參保地雙向享受醫保待遇。參保人員以個人承諾方式辦理長期異地備案手續的，應履行承諾事項，可在補齊相關備案材料后在備案地和參保地雙向享受醫保待遇；不能補齊相關備案材料，備案有效期內非急診搶救回參保地住院的，報銷比例參照本辦法第十一條報銷比例的第3項執行。

第十三條? 參保人員出院結算前補辦異地備案手續的，定點醫療機構應為參保人員辦理醫療費用直接結算。參保人員自費結算后按規定補辦備案手續，可以按參保地規定申請醫保手工報銷，報銷比例按辦理異地備案手續同等待遇標準執行。

第十四條? 異地就醫人員符合轉外就醫規定的，執行參保地轉診轉院政策待遇。

第十五條? 實行就醫結算一體化管理統籌地區的參保人員，在區域內就醫無需辦理異地備案手續，享受與參保地就醫同等醫療待遇。

第十六條? 參保人員或者其他個人在就醫過程中有違反《醫療保障基金使用監督管理條例》規定行為的，按《醫療保障基金使用監督管理條例》相關規定處理。

第十七條??本辦法自2023年1月1日起施行。《廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳關于印發廣西基本醫療保險就醫管理暫行辦法的通知》（桂人社發〔2017〕6號）同時廢止。今后國家、自治區有新規定的，從其規定。

本辦法由廣西壯族自治區醫療保障局負責解釋。