為規(guī)范我區(qū)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)的行使，保護(hù)公民、法人和其他組織的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕35號）等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范性文件規(guī)定，現(xiàn)將《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)（試行）》印發(fā)給你們，請結(jié)合實(shí)際貫徹執(zhí)行。

廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局

2023年10月26日

第一條?為規(guī)范廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)的行使，保護(hù)公民、法人和其他組織的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國行政處罰法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕35號）等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范性文件規(guī)定，結(jié)合自治區(qū)工作實(shí)際，制定本基準(zhǔn)。

第二條?醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)，是指醫(yī)療保障行政部門在實(shí)施醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰時，根據(jù)法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定，綜合考慮違法行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)、社會危害程度及當(dāng)事人主觀過錯等因素，決定是否給予行政處罰、給予行政處罰的種類和幅度的權(quán)限。

醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)，是指醫(yī)療保障行政部門對法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的具有行政處罰裁量權(quán)的內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化、量化，從而形成的具體適用規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)。

第三條?自治區(qū)各級醫(yī)療保障行政部門及其委托的組織（以下統(tǒng)稱執(zhí)法部門）行使行政處罰裁量權(quán)時，適用本行政處罰裁量基準(zhǔn)（以下簡稱裁量基準(zhǔn)）。

法律、法規(guī)，以及國家醫(yī)保局和自治區(qū)人民政府的規(guī)章、行政規(guī)范性文件等對裁量基準(zhǔn)另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

第四條?自治區(qū)各級醫(yī)療保障行政部門行使行政處罰裁量權(quán)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持合法、合理、公正、公開原則，堅(jiān)持處罰與教育相結(jié)合原則。

第五條?自治區(qū)各級醫(yī)療保障行政部門行使行政處罰裁量權(quán)應(yīng)當(dāng)符合法律目的，排除不相關(guān)因素的干擾，所采取的措施和手段應(yīng)當(dāng)必要、適當(dāng)。

第六條?自治區(qū)各級醫(yī)療保障行政部門行使行政處罰裁量權(quán)，應(yīng)當(dāng)以事實(shí)為依據(jù)，行政處罰的種類和幅度應(yīng)當(dāng)與違法行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)、社會危害程度相當(dāng)，與違法行為發(fā)生地的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)。

違法事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)及社會危害后果等相同或相近的違法行為，同一行政區(qū)域行政處罰的種類和幅度應(yīng)當(dāng)基本一致。

第八條?根據(jù)違反醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理法律、法規(guī)、規(guī)章行為的情節(jié)和社會危害程度輕重，針對各類違法行為分別設(shè)定不予處罰、減輕處罰、從輕處罰、一般處罰、從重處罰五個裁量檔次。

（一）不予處罰，是指認(rèn)定行為違法，但因其符合法定要件而作出不給予行政處罰的決定；

（二）減輕處罰，是指適用法定行政處罰最低限度以下的處罰種類或處罰幅度；法律規(guī)范對特定違法行為規(guī)定了區(qū)分輕重的處罰種類的，選擇更輕的處罰種類。行為違法應(yīng)當(dāng)給予罰款處罰的，在法定最低罰款數(shù)額（倍數(shù)）以下確定罰款數(shù)額（倍數(shù)）；

（三）從輕處罰，是指在法定處罰種類和處罰幅度內(nèi)，適用較低的處罰幅度；

（四）一般處罰，是指適用法定處罰種類和處罰幅度中間值的行政處罰；

（五）從重處罰，是指在法定處罰種類和處罰幅度內(nèi)，適用較高的處罰幅度；

（六）不具備法定不予行政處罰、減輕行政處罰、從輕行政處罰、從重行政處罰情形的，適用一般行政處罰。

第九條?有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)不予處罰：

（一）未滿十四周歲的未成年人實(shí)施違法行為的；

（二）精神病人、智力殘疾人在不能辨認(rèn)或控制自己行為時實(shí)施違法行為的；

（三）違法事實(shí)不清，證據(jù)不足的；

（四）違法行為輕微并及時改正，沒有造成危害后果的；

（五）當(dāng)事人有證據(jù)足以證明沒有主觀過錯的，除法律、行政法規(guī)另有規(guī)定外，從其規(guī)定；

（六）違法行為在二年內(nèi)未被發(fā)現(xiàn)的，不再給予行政處罰；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延長至五年；法律另有規(guī)定的除外；

（七）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定不予處罰的其他情形。

前款規(guī)定的期限，從違法行為發(fā)生之日起計算；違法行為有連續(xù)或繼續(xù)狀態(tài)的，從行為終了之日起計算。

第十條?有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)從輕或減輕處罰：

（一）已滿十四周歲不滿十八周歲的未成年人實(shí)施違法行為的；

（二）主動消除或減輕基金使用違法行為危害后果的；

（三）受他人脅迫或者誘騙實(shí)施違法行為的；

（四）主動供述行政機(jī)關(guān)尚未掌握的基金使用違法行為的關(guān)鍵線索或證據(jù)，并經(jīng)查證屬實(shí)的；

（五）積極配合行政機(jī)關(guān)查處違法行為、如實(shí)陳述違法事實(shí)并主動提供證據(jù)材料的；

（六）主動投案向行政機(jī)關(guān)如實(shí)交代違法行為的；

（七）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應(yīng)當(dāng)從輕或減輕處罰的其他情形。

第十一條?有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門可以從輕或減輕處罰：

（一）尚未完全喪失辨認(rèn)或者控制自己行為能力的精神病人、智力殘疾人有違法行為的；

（二）初次違法且危害后果輕微并及時改正的；

（三）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定可以從輕或減輕處罰的其他情形。

第十二條?有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)從重處罰：

（一）違法情節(jié)惡劣，造成嚴(yán)重危害后果的；

（二）責(zé)令改正拒不改正，或者一年內(nèi)實(shí)施兩次以上同一性質(zhì)違法行為的；

（三）妨礙、阻撓或者抗拒執(zhí)法人員依法調(diào)查、處理其違法行為的；

（四）故意轉(zhuǎn)移、隱匿、毀壞或偽造證據(jù)，或者對舉報投訴人、證人打擊報復(fù)的；

（五）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應(yīng)當(dāng)從重處罰的其他情形。

第十三條?同時具有兩個以上從重情節(jié)且不具有從輕或者減輕情節(jié)的，應(yīng)當(dāng)在違法行為對應(yīng)的處罰幅度內(nèi)按最高檔次實(shí)施處罰。

同時具有兩個以上從輕情節(jié)且不具有從重情節(jié)的，應(yīng)當(dāng)在違法行為對應(yīng)的處罰幅度內(nèi)按最低檔次實(shí)施處罰。

第十四條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)符合《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡稱《基金監(jiān)管條例》）第三十七條規(guī)定情形的，按照以下裁量基準(zhǔn)確定處罰。

（一）不予處罰：初次違法且騙取醫(yī)保基金500元以下并及時改正的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回；

（二）減輕處罰：騙取醫(yī)保基金2000元以下并及時改正的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以下罰款；

（三）從輕處罰：騙取醫(yī)保基金2000元以上5000元以下并及時改正的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上3倍以下罰款；

（四）一般處罰：不具備減輕、從輕、從重情形，或騙取醫(yī)保基金5000元以上10000元以下的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額3倍以上4倍以下罰款；

（五）從重處罰：騙取醫(yī)保基金10000元以上的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額4倍以上5倍以下罰款。

第十五條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)符合《基金監(jiān)管條例》第三十八條規(guī)定情形的，按照以下裁量基準(zhǔn)確定處罰。

（一）不予處罰：違法行為輕微，未造成醫(yī)保基金損失，自行糾正或者在限期內(nèi)改正，應(yīng)當(dāng)不予處罰，可以約談有關(guān)負(fù)責(zé)人；初次違法且造成醫(yī)保基金損失占該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度醫(yī)保基金支付額0.1%以下，及時改正并退回?fù)p失金額的，可以不予處罰，由醫(yī)療保障行政部門約談有關(guān)負(fù)責(zé)人；

（二）減輕處罰：造成醫(yī)保基金損失占該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度醫(yī)保基金支付額0.2%以下，及時改正并退回?fù)p失金額的，由醫(yī)療保障行政部門約談有關(guān)負(fù)責(zé)人，處損失金額1倍以下的罰款；

（三）從輕處罰：造成醫(yī)保基金損失占該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度醫(yī)保基金支付額0.2%以上0.5%以下，及時改正并退回?fù)p失金額的，由醫(yī)療保障行政部門約談有關(guān)負(fù)責(zé)人，處損失金額1倍以上1.3倍以下罰款；

（四）一般處罰：不具備不予處罰情形或減輕、從輕、從重情形，造成醫(yī)保基金損失占該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度醫(yī)保基金支付額1.5%以下，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，約談有關(guān)負(fù)責(zé)人，責(zé)令退回?fù)p失金額，處損失金額1.3倍及以上1.7倍以下罰款；拒不改正的，并處暫停相關(guān)責(zé)任部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)（以下簡稱暫停服務(wù)）6個月以上9個月以下；

（五）從重處罰：造成醫(yī)保基金損失占該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度醫(yī)保基金支付額1.5%以上，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，約談有關(guān)負(fù)責(zé)人，責(zé)令退回?fù)p失金額，處損失金額1.7倍及以上2倍以下罰款；拒不改正的，并處暫停服務(wù)9個月以上12個月以下。

第十六條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)符合《基金監(jiān)管條例》第三十九條規(guī)定情形的，按照以下裁量基準(zhǔn)確定處罰。

（一）不予處罰：自行糾正或者在限期內(nèi)改正，可以約談有關(guān)負(fù)責(zé)人；

（二）從輕處罰：具備《基金監(jiān)管條例》第三十九條其中1項(xiàng)行為，限期內(nèi)拒不改正的，處1萬元以上2.2萬元以下罰款；

（三）一般處罰：不具備上述不予處罰情形或從輕、從重情形，限期內(nèi)拒不改正的，處2.2萬元以上3.8萬元以下罰款；

（四）從重處罰：具備《基金監(jiān)管條例》第三十九條其中3項(xiàng)以上行為，限期內(nèi)拒不改正的，處3.8萬元以上5萬元以下罰款。

第十七條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)符合《基金監(jiān)管條例》第四十條規(guī)定情形的，按照以下裁量基準(zhǔn)確定處罰。

（一）減輕處罰：初次違法且騙取醫(yī)保基金2000元以下，及時改正并退回?fù)p失金額的，處騙取金額2倍以下罰款；

（二）從輕處罰：騙取醫(yī)保基金5000元以下，并退回?fù)p失金額的，處騙取金額2倍以上3倍以下罰款，并處暫停服務(wù)6個月以上8個月以下；

（三）一般處罰：不具備減輕、從輕或從重情形，且騙取醫(yī)保基金10000元以下的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額3倍以上4倍以下罰款，并處暫停服務(wù)8個月以上10個月以下；

（四）從重處罰：騙取醫(yī)保基金10000元以上的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額4倍以上5倍以下罰款，并處暫停服務(wù)10個月以上12個月以下或由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議。

第十八條?個人符合《基金監(jiān)管條例》第四十一條第一款規(guī)定情形的，按照以下裁量基準(zhǔn)確定處罰。

（一）不予處罰：違法行為輕微，造成社會不良影響較小，造成醫(yī)保基金損失在500元以下，自行糾正并退回?fù)p失金額，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；

（二）減輕處罰：造成醫(yī)療保障基金損失500元以上1000元以下，自行糾正并退回?fù)p失基金且造成社會不良影響較小的，暫停其3個月以下醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；

（三）從輕處罰：造成醫(yī)保基金損失 1000元以上3000元以下，及時改正并退回的，暫停其3個月以上6個月以下醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；

（四）一般處罰：不具備減輕、從輕或從重情形，造成醫(yī)保基金損失5000元以下的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正并退回，暫停其6個月以上8個月以下醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；

（五）從重處罰：兩次以上實(shí)施違規(guī)行為或者造成醫(yī)保基金損失5000元以上的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正并退回，暫停其8個月以上12個月以下醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

第十九條?個人符合《基金監(jiān)管條例》第四十一條第二款規(guī)定情形的，按照以下裁量基準(zhǔn)確定處罰。

（一）減輕處罰：騙取醫(yī)保基金500元以下，及時改正并退回的，約談當(dāng)事人，處騙取金額2倍以下罰款；屬于參保人員的，暫停其3個月以下醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；

（二）從輕處罰：騙取醫(yī)保基金500元以上1000元以下，及時改正并退回的，約談當(dāng)事人，處騙取金額2倍以上3倍以下罰款；屬于參保人員的，暫停其3個月以上6個月以下醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；

（三）一般處罰：不具備減輕、從輕或從重情形，騙取醫(yī)保基金5000元以下的，責(zé)令改正并退回，處騙取金額3倍以上4倍以下的罰款，屬于參保人員的，暫停其6個月以上8個月以下醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；

第二十條?自治區(qū)各級醫(yī)療保障行政部門行使行政處罰裁量權(quán)，不得有下列情形：

（一）違法行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)以及社會危害程度與受到的行政處罰相比，畸輕或者畸重的；

（二）在同一時期同類案件中，不同當(dāng)事人的違法行為相同或者相近，所受行政處罰差別較大的；

（三）依法應(yīng)當(dāng)不予行政處罰或者應(yīng)當(dāng)從輕、減輕行政處罰的，給予處罰或未從輕、減輕行政處罰的；

（四）其他濫用行政處罰裁量權(quán)情形的。

第二十一條?自治區(qū)各級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)通過以下方式加強(qiáng)對行使裁量權(quán)情況的監(jiān)督：

（一）行政處罰集體討論；

（二）行政處罰決定法制審核；

（三）行政執(zhí)法評議考核；

（四）行政處罰案卷評查；

（五）辦理行政執(zhí)法投訴舉報；

（六）行政處罰結(jié)果公開；

（七）法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他方式。

上級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對下級醫(yī)療保障行政部門行使行政處罰裁量權(quán)的監(jiān)督、指導(dǎo)。發(fā)現(xiàn)行政處罰裁量違法或者不當(dāng)?shù)模瑧?yīng)當(dāng)及時糾正。

第二十三條?本裁量基準(zhǔn)所稱“以上”均含本數(shù)，“以下”均不含本數(shù)，但數(shù)額或倍數(shù)為法定的最高限的均包含本數(shù)。

第二十四條?對同一行政執(zhí)法事項(xiàng)，本規(guī)則已經(jīng)制定行政裁量權(quán)基準(zhǔn)的，執(zhí)法部門應(yīng)直接適用；如不能直接適用，縣級以上醫(yī)療保障行政部門可以結(jié)合本地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展?fàn)顩r，在法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的行政裁量權(quán)范圍內(nèi)進(jìn)行合理細(xì)化、量化，并向自治區(qū)醫(yī)保局備案。

第二十五條?本裁量基準(zhǔn)不得作為行政文書直接引用的法律依據(jù)。

第二十六條?本規(guī)則由廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十七條?本辦法自2024年1月1日實(shí)施，國家或自治區(qū)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。