自治區(qū)醫(yī)保局關(guān)于開展部分康復(fù)住院病種

按床日付費工作的通知

桂醫(yī)保規(guī)〔2024〕5號

各市醫(yī)療保障局，自治區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)管理中心、自治區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管事務(wù)中心：

為深入貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG-DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號）精神，進一步深化醫(yī)保支付方式改革，完善以DRG付費為主的多元復(fù)合式支付體系，提高醫(yī)保基金使用效率，進一步強化參保人員醫(yī)療保障權(quán)益，結(jié)合我區(qū)醫(yī)保工作實際，決定在全區(qū)開展部分康復(fù)住院病種按床日付費，現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：???????????????????

一、康復(fù)住院按床日付費范圍

（一）腦血管疾病及腦外傷引起的功能障礙，在臨床急性期后，病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)且需要長期住院康復(fù)治療的基本醫(yī)療保險參保人員。

（二）經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準，具備開展康復(fù)醫(yī)療服務(wù)條件的定點醫(yī)療機構(gòu)。

二、康復(fù)住院按床日付費準入退出標準

（一）康復(fù)住院按床日付費準入標準

參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)疾病急性期診治結(jié)束或手術(shù)治療結(jié)束，經(jīng)綜合評定，需進行康復(fù)入院治療的患者按照評定功能障礙程度及病程，實行甲、乙、丙三級管理:

甲級：功能障礙標準為日常生活自理能力（ADL，Barthel指數(shù) )（詳見附件）小于或等于40 分。符合甲級標準入院的患者，原則上適用于三級定點醫(yī)療機構(gòu)。

乙級：功能障礙標準為日常生活自理能力（ADL，Barthel指數(shù) ）為45-60 分。符合乙級標準入院的患者，原則上適用于二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)。

丙級：功能障礙標準為日常生活自理能力（ADL，Barthel 指數(shù)）為65-75分。符合丙級標準入院的患者，原則上適用于一級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)。

（二）康復(fù)住院按床日付費退出標準

滿足下列條件之一者應(yīng)退出康復(fù)治療：

1.患者已達到預(yù)期康復(fù)目標，功能恢復(fù)，無住院康復(fù)治療指征；

2.患者病情平穩(wěn)，階段康復(fù)（ADL,Barthel指數(shù)）評分達80分及以上；

3.經(jīng)康復(fù)治療后，雖未達到預(yù)計目標或功能無明顯改善，但無康復(fù)治療必要的；

4.其他基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥或合并癥等的嚴重程度及費用超出按床日付費條件的；

5.出現(xiàn)其他異常，影響康復(fù)治療正常進行的。

三、醫(yī)保支付標準和結(jié)算管理

（一）支付標準

1.各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)康復(fù)醫(yī)療特點，以定點醫(yī)療機構(gòu)歷史發(fā)生的治療康復(fù)類疾病的合理醫(yī)療費用為依據(jù)，結(jié)合功能障礙程度、康復(fù)醫(yī)療臨床分期特征，根據(jù)發(fā)病時間，采取梯度式下降的方式設(shè)置不同的康復(fù)床日付費標準，付費標準實行動態(tài)調(diào)整。康復(fù)床日付費標準為醫(yī)療費用總額（含參保人員支付部分）。各統(tǒng)籌地區(qū)康復(fù)床日付費標準可在表1付費標準的基礎(chǔ)，上下浮動20%。

表1 康復(fù)床日付費標準

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??? 2.各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)根據(jù)基金承受能力，制定年度總額預(yù)算和清算計劃，按照醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)供給能力確定各定點醫(yī)療機構(gòu)的康復(fù)床日付費標準。

3.對于部分疑難、復(fù)雜，費用特別大的特殊病例，醫(yī)療機構(gòu)可申報單列特殊病例，并提交佐證材料，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織專家評審后在年終清算時根據(jù)基金結(jié)余情況予以適當補償，最高不超過按項目付費結(jié)算標準。病例數(shù)實行總量控制，原則上不超過本統(tǒng)籌地區(qū)康復(fù)住院病例總量的5%。

4.經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)綜合評定，超過365天確需延長康復(fù)住院治療的病例，參照181-365天康復(fù)床日付費標準執(zhí)行。病例數(shù)實行總量控制，原則上不超過本統(tǒng)籌地區(qū)康復(fù)住院病例總量的5%。

（二）結(jié)算管理

1.參保人員疾病急性期診治結(jié)束或手術(shù)治療結(jié)束，轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)學科或康復(fù)?？漆t(yī)療機構(gòu)進行針對性功能康復(fù)，康復(fù)醫(yī)療費用按床日付費。鼓勵對疾病尚未達到臨床非康復(fù)醫(yī)學科出院標準的患者進行早期康復(fù)介入，相關(guān)住院費用納入疾病治療費用中按病組（DRG）付費。

2.參保人員按現(xiàn)行方式與醫(yī)院結(jié)算，醫(yī)保部門按照參保人員住院床日累計定額費用減去出院結(jié)算時個人自負費用后與醫(yī)院結(jié)算，實行結(jié)余留用，超支不補。

3.醫(yī)保按照參保人員康復(fù)治療階段實際天數(shù)與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算?？祻?fù)期間多次住院的，康復(fù)天數(shù)累計計算。參保人員一個康復(fù)期結(jié)束后，因新發(fā)疾病再次入院康復(fù)的，可重新計算康復(fù)時間。　

4.參保人員連續(xù)在同一定點醫(yī)療機構(gòu)臨床急性期住院治療和醫(yī)療康復(fù)的，一個自然年度只負擔一次住院起付標準，按照不同階段進行結(jié)算。參保人員康復(fù)期中途出院或退出床日付費后，再次住院康復(fù)的，要再次負擔住院起付標準。

四、工作要求

（一）康復(fù)住院按床日付費納入?yún)f(xié)議管理范圍。醫(yī)保部門要建立以臨床醫(yī)療價值為導(dǎo)向的醫(yī)保績效付費機制，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)更加關(guān)注參保人員的功能恢復(fù)效果；結(jié)合康復(fù)醫(yī)療的特點，加強對平均住院天數(shù)、日均費用、康復(fù)費用占比及治療效果的考核評估，評估結(jié)果與住院康復(fù)醫(yī)療費用年終清算掛鉤。

（二）各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要建立與定點醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制，及時解決康復(fù)住院按床日付費實施過程中遇到的困難和問題。建立動態(tài)監(jiān)測和考核監(jiān)管機制，根據(jù)各康復(fù)定點醫(yī)療機構(gòu)診治患者情況、費用情況，結(jié)合醫(yī)保結(jié)算清單、處方明細、電子病歷等進行審核并定期分析。對申報不實、不符合入院標準、低標準收住院、分解住院、不合理診療、醫(yī)療服務(wù)不足等違法違規(guī)行為，醫(yī)保部門將依據(jù)法規(guī)、協(xié)議進行查處。

（三）定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議向參保人員提供“臨床必需、安全有效、價格合理”的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。加強康復(fù)醫(yī)療服務(wù)前的評估，評估結(jié)果應(yīng)與臨床診斷和影像學表現(xiàn)等相符；分析患者適用的醫(yī)療診療服務(wù)，做到分類收治，對不適用康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的患者引導(dǎo)至相應(yīng)功能定位的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，合理使用醫(yī)療衛(wèi)生資源。定點醫(yī)療機構(gòu)要在符合醫(yī)學原則下按康復(fù)診療規(guī)范為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療安全和質(zhì)量；按照康復(fù)醫(yī)學科建設(shè)與管理指南、康復(fù)治療技術(shù)規(guī)范等相關(guān)要求，加強康復(fù)病歷管理，如實、規(guī)范記錄患者的康復(fù)障礙診斷，規(guī)范康復(fù)治療行為，在床日付費病歷中體現(xiàn)相應(yīng)的康復(fù)評定——治療——再評定——治療（出院/轉(zhuǎn)診）的管理過程，并留檔備查。

政策執(zhí)行過程中遇到問題，請及時反饋至自治區(qū)醫(yī)保局。本通知自2024年6月30日起試行，試行1年。國家和自治區(qū)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

附件：日常生活自理能力（ADL，Barthel指數(shù) )量表

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?????????????????????????????2024年6月7日